Автор: д-р Таня Металова

Захарният диабет (ЗД) включва група метаболитни заболявания, които се характеризират с хипергликемия, резултат от нарушение в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или и двете заедно. Захарният диабет тип 1 е хронично заболяване, което се дължи на нарушения в структурата на бета-клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин, в резултат на автоимунен процес. Поради това при него се наблюдава абсолютен инсулинов дефицит, което определя и начина на лечение. Среща се предимно в детската и детско-юношеската възраст, но може да се изяви и във всяка друга. Доста по-рядък е в сравнение със ЗД тип 2 (9,6% от диабетиците страдат от ЗД тип 1).
Има два възрастови пика на заболяването: първият е между 5 и 8 години, а вторият – между 11 и 15 години.

Причини за възникване на заболяването

Като основна се изтъква генетичната предразположеност, а вирусните инфекции се явяват отключващ фактор. Т.е. захарен диабет тип 1 се развива в резултат на взаимодействие между ендогенни и екзогенни фактори. От ендогенните фактори основно значение има наличието на определени гени от главния комплекс на тъканната съвместимост, а от екзогенните фактори – вирусните инфекции (главно Коксаки В вируси). Имунната система изработва антитела, насочени срещу вирусните антигени. В резултат на т.нар. молекулярна мимикрия (сходство между вирусните антигени и тези на бета-клетката), антителата атакуват бета-клетките и ги разрушават. Като краен резултат от автоимунния процес се наблюдава абсолютен инсулинов дефицит.

ЗД тип 1 се класифицира в две групи:

А) автоимунен - при 85% от случаите

В) идиопатичен - при останалите 15%

В първия случай се установяват положителни антитела, които се откриват в серума, още преди изявата на заболяването, а някои от тях - и години след това. Във втория случай антитела липсват и затова се нарича идиопатичен ЗД .

Клиничните симптоми

Началото на заболяването обикновено е остро, настъпва внезапно и бързо прогресира като за няколко дни се проявяват клиничните симптоми. Най-честите първи оплаквания при ЗД тип 1 са силната жажда и честото уриниране, вкл. и нощем. Обикновено това е причината, поради която родителите търсят лекарска помощ. Нерядко началото на заболяването съвпада с инфекции или се появява известно време след тях. Наблюдава се сезонност в диагностицирането на нови случаи. Понякога отключващи са психотравми или други стресови състояния. Ако заболяването не се разпознае в началото и не се започне инсулинолечение, постепенно симптомите се задълбочават, прибавят се и нови и се развива диабетна кетоацидоза, която е животозастрашаващо остро усложнение на ЗД тип 1. В около 30% от случаите ЗД тип 1 се диагностицира с кетоацидоза. При неадекватно лечение тя може да завърши с кома и смърт. Други чести симптоми са: редукция на тегло, обща слабост, безсилие, лесна уморяемост, сухота в устата, която може да затруднява говора, замъгляване на зрението, парестезии (изтръпване, мравучкане, бодежи и парене) по краката и ръцете.

Как протича

ЗД тип 1 се характеризира с лабилно протичане. Характерни за него са големите отклонения в нивата на кръвната захар и тенденция за бърза поява на кетоацидоза. За тази лабилност допринасят емоционалните фактори, неспазването на хранителен режим, физическото пренапрежение и стресовите състояния. При отделни болни, особено в детската и юношеската възраст, се наблюдават спонтанни ремисии на ЗД тип 1 в рамките на 2-3 месеца след появата на заболяването и след започване на инсулинолечението т.нар. „меден месец” на диабетика. Това се дължи на преходно подобряване на функцията на бета-клетката след преодоляването на токсичния ефект на високата кръвна захар върху нея. Тогава може да стане възможно дори напълно да се преустанови лечението с инсулин (временно) или силно да се редуцира дозата, но е препоръчително да се запази инсулина, макар и в ниски дози през този период, който трае средно няколко месеца до 1-2 години в единични случаи. При правилно и компетентно проведено лечение децата и юношите със ЗД тип 1 израстват и се развиват нормално.

Рисковите групи деца са тези които имат родител със ЗД тип 1, като трябва да се отбележи, че наследственото предразположение при този тип ЗД е много по-слабо изразено в сравнение със ЗД тип 2. Известно е, че ако боледува бащата рискът за детето е малко по-голям отколкото при майката. Най-висок е този риск при еднояйчните близнаци. Ако единият е със ЗД тип 1 рискът за втория близнак е 30-50%, а при двуяйчните – този риск е значително по-малък. Доказано е, че децата, които като бебета са хранени с краве мляко, боледуват много по-често от ЗД тип 1, в сравнение с тези, които са били хранени само с майчино мляко.

Лечение

Лечението на ЗД тип 1 е доживот и по своя характер е заместително. Провежда се само с инсулин, пероралната терапия е неефективна и не се прилага. Най-физиологична е интензифицираната схема или т.нар. базално-болусен режим, който представлява разделно приложение на три пъти бързодействащ инсулин преди основните хранения и  един път бавнодействащ инсулин вечер преди лягане. Други схеми се прилагат само, ако родителите или детето откажат четирикратното убождане. Бързият инсулин се прилага подкожно в областта на корема, а бавният – в областта на бедрата, като се сменят местата на инжектиране. Тази схема не е постоянна, тя се нагласява в ежедневието на детето. Дозите на инсулините могат да се променят с няколко единици в зависимост от състава на приетата храна, предстоящата физическа активност и наличието на вметнати инфекции, които изискват временно увеличаване на дневната доза инсулин. При забавяне или пропускане на основно хранене следва да се измести и инжектирането на инсулина.

Друг вариант на инсулинолечение, доказал безспорно своите предимства, е лечението с инсулинова помпа. То осигурява много по-стабилно ниво на кръвната захар, по-малка вариативност в нивата и през различните часове на денонощието, по-нисък риск от хипогликемии, по-гъвкаво ежедневие. Недостатъците са неудобството от постоянното носене на помпата, смяната на консумативите, техническите проблеми, които могат да доведат до спиране на доставянето на инсулин. Такова лечение трябва да се прилага само, когато детето и родителите са мотивирани и добре обучени да работят с нея.

Правени са опити за трансплантация на бета-клетки, които завършили са неуспешно. Работи се и върху въвеждането в практиката на т.нар. изкуствен панкреас, но на този етап е само експеримент.

Усложнения

Усложненията на ЗД биват остри и хронични. Острите са диабетната кетоацидоза и хипогликемията. Хроничните усложнения са съдови и от своя страна се делят на диабетна микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), диабетна макроангиопатия (коронарна болест на сърцето, атеросклероза, мозъчно-съдова болест и периферна съдова болест) и диабетна полиневропатия, която се разглежда отделно от съдовите усложнения. При ЗД тип 1 по-чести са микросъдовите усложнения.

Острите усложнения са животозастрашаващи и изискват незабавна намеса. Родителите трябва да бъдат обучени как да ги разпознаят и как да се справят с тях. Хипогликемията представлява спадане на нивото на кръвната захар под 4 ммол/л. Причините за това могат да бъдат различни – инжектиране на неадекватно висока доза инсулин, пропускане на хранене или приемане на много малко храна, прекомерна физическа активност и др.
Симптомите на хипогликемия са: изпотяване, разтреперване, премаляване, чувство на силен глад, сънливост, замъгляване на зрението, затруднена концентрация.

Как да реагирате?
Нужно е бързо възстановяване на нормалното ниво на гликемията чрез прием на бяла кристална захар или газирани безалкохоли напитки като фанта, кола.
Ако хипогликемията е тежка и пациентът не е в състояние да приема нищо през устата, може да се инжектира глюкагон или да се влива високопроцентен разтвор на глюкоза интравенозно. При неовладяване на тежката хипогликемия, тя може да прерасне в хипогликемична кома и да завърши фатално.

Диабетната кетоацидоза е другото животозастрашаващо остро усложнение на ЗД. Представлява комбинация от хипергликемия, кетонемия и дехидратация. Причините могат също да бъдат от различно естество като най-честите са пропускане или спиране на инсулинолечението, технически проблеми с инжекционните устройства, вметнати заболявания като различни инфекции, оперативни интервенции и др. При диабетната кетоацидоза се срещат всички симптоми на ЗД тип 1, които бързо прогресират, наблюдава се гадене, повръщане, болки в корема, настъпва дълбоко и шумно Кусмаулово дишане, появява се дъх на ацетон, пациентите лежат отпуснати, налице е сухота на лигавиците, намален тургор на кожата и тенденция към хипотония като белег на дехидратацията. При неадекватно лечение настъпва загуба на съзнание и смърт. Лечението на това усложнение се провежда в болнично заведение.

Хроничните усложнения се развиват години след началото на заболяването, значително нарушават качеството на живот на пациентите и могат да доведат до трайна инвалидизация. Диабетната ретинопатия, ако не се диагностицира и лекува навреме, може да доведе до слепота. Диабетната нефропатия в напреднали стадии завършва с терминална бъбречна недостатъчност и хемодиализа. Рискови фактори за развитието им са: голямата давност на диабета, поддържане на лош гликемичен контрол, липса на адекватен липемичен контрол, наличие на вече едно микросъдово усложнение и др. Добрият контрол на заболяването има за цел да предотврати или отложи във времето развитието на хроничните усложнения на диабета.

По отношение на профилактиката на ЗД тип 1 се разработва ваксина, която е още в стадий на клинични проучвания и има за цел да предотврати изявата на това заболяване при пациентите, които имат положителни антитела, но още не са го отключили.

Хранителен режим

ЗД тип 1 е заболяване, което изисква промяна в хранителните навици, в състава на приеманата храна и въобще промяна в начина на живот. Диетолечението има за цел да подобри метаболитния контрол, да подпомогне постигането и поддържането на нормален липиден профил и нормално телесно тегло. То е задължителен компонент в терапията и на двата типа диабет. По своята същност представлява здравословно хранене, към което трябва да се придържа и семейството. Общото количество въглехидрати следва да бъде 55-60% от дневната стойност на калориите, белтъчините до 18%, а наситените мастни киселини трябва да се ограничат под 7%. От значение е също и вида на въглехидратите – препоръчват се бавнорезорбиращи се въглехидрати или такива с нисък гликемичен индекс (този индекс отразява колко бързо се покачва кръвната захар, след консумация на определен вид храна, в сравнение с чистата глюкоза, чийто индекс е 100%). Препоръчват се храни с нисък гликемичен индекс, каквито са варивата (зрял боб, леща, грах), овесените ядки и др. С умерен гликемичен индекс са храните, които съдържат скорбяла като различните видове хляб, картофи, ориз, макарони. Те следва да се ограничават като количество. А тези с висок гликемичен индекс като храните и напитките, съдържащи бяла кристална захар трябва да се изключат от диетата. Те влизат в консумация само при хипогликемия.

Могат да се използват изкуствени подсладители за подобряване на вкусовите качества на храните.

Фибрите са много подходящи и трябва да присъстват в достатъчно количество в диетата. Те намаляват резорбцията на глюкоза и повлияват благоприятно мастния профил. Богати на фибри са листните зеленчуци, плодовете, пълнозърнестият, ръженият и типовият хляб. Месото, млякото, месните и млечни продукти и яйцата трябва да бъдат в умерена консумация. Солта трябва да се ограничава. Удобно за пациентите е въвеждането на хлебните единици за изчисляване на въглехидратите в храната като една хлебна единица съдържа 12 г. въглехидрати и се равнява на един среден картоф, половин банан, чаша прясно или кисело мляко, две лъжици варен ориз, 9 зърна грозде и др.

При диагностицирането на заболяването е препоръчително лечението да започне в болнично заведение, където детето и родителите ще бъдат обучени да работят с инсулиновите писалки, ще им бъдат дадени препоръки по отношение на храненето, ще бъдат обучени как да реагират при усложненията на заболяването, ако настъпят такива и въобще как да се справят с диабета в ежедневието си.

Установяването за ЗД тип 1 е сериозна психотравма както за детето, така и за цялото семейство и понякога се налага да се работи с психолог.
Това е заболяване, което налага промяна в хранителните навици, в начина на живот, изисква самоконтрол и адаптиране на ежедневието. Постигането на добър контрол над диабета осигурява нормален растеж и развитие на децата, добро качество на живот, въпреки ежедневните инжекции, и може да предотврати появата на късните усложнения.

За специалиста:

Д-р Металова е завършила Медицинския университет в София; специализира ендокринология в Клиниката по ендокринология във Военно-медицинска академия; има медицинска практика в София и в Гоце Делчев. За контакти: GSM 0895099914, e-mail Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите.

Препоръчваме ви още:

Как да разпознаем автоимунно заболяване при децата

Това, което няма да ви кажат…

Истинските лекари на децата са родителите им